Va assumir el càrrec el mes d’agost, enmig d’una treva de la Covid. Escoter fa una repassada general a la situació global que viu actualment la salut mental del país i l’estat del departament que dirigeix, enmig de l’elaboració d’un nou nou pla integral d’atenció en la matèria.
Quin és el seu pla d’actuació?
Jo ja portava, o porto, tretze anys treballant a Salut Mental com a psiquiatra assistencial. Un veu que hi ha coses millorables, algunes més grans o d’estructura, i altres més petites. En un moment donat, com que hi va haver un concurs intern per cobrir la plaça durant un període de cinc anys, em vaig sentir motivat. Era l’oportunitat de presentar-me. I hi ha una coincidència temporal en el fet que per als 65 anys me’n falten quatre. Aquesta plaça, si no hi hagués cap cosa, són cinc anys, calculem quatre. Per a mi també és com un final de vida professional motivador. Aportes idees, aportes coses allí on estàs treballant i sempre amb la idea que quan estigui apunt d’acabar el meu treball hi pugui haver uns mesos abans una altra persona que garantís, tot i la lògica diferència, una certa continuïtat amb el que s’està fent ara. Que no fos ara una cosa i després tot diferent.
Una certa continuïtat respecte del que s’està fent ara vol dir que el seu projecte ja és continuista respecte del que s’estava fent o no necessàriament?
En un sentit és rupturista. La visió que tenia de salut mental i que continuo tenint és que fa gairebé uns vint anys que es va organitzar el departament, que es va organitzar en aquell moment de forma molt centrada, totes les estructures, en l’hospital, fins i tot estructures que per lògica no hi han de ser, i que aquestes estructures s’hi han mantingut. Estic pensant ara, per exemple, en el centre de dia mateix, o l’hospital de dia. Tant d’adults, com de la UCA, com infanto-juvenil. Són estructures que si tens un visió de la salut mental bàsicament comunitària és molt millor que estiguin com a lloc de treball fora de l’hospital. Jo entenc que es va crear aquí i en aquests vint anys aquests tipus de canvis no s’han fet mai.
“Últimament han ingressat unes quantes persones més de l’habitual amb addicció a l’heroïna. A Andorra només que atenguis tres persones més del normal ja és molt, eh. No puc dir que sigui una realitat consolidada però és un dels factors a tenir en compte. Persones amb dependència a drogues dures”
I vostè els vol fer.
El meu projecte és, entre altres coses, fer aquests canvis si es poden fer. Treure aquestes estructures de l’hospital per poder-les posar dins de la societat d’una manera més ben inserida.
I on anirien? Ho té pensat?
La decisió d’on han d’anar és dels polítics o dels financers. El que no haurien d’anar mai és en un lloc aïllat. Seria absolutament contrari al que jo defenso. De fet, el que jo estic dient és el que està funcionant tant a Espanya, com a França, com a tot arreu. Una estructura en salut mental clarament comunitària si la poses dins de la comunitat, per osmosi, la comunitat viu més la normalitat de les persones que tens. Si la poses en un hospital, l’estàs hospitalitzant. Ara, el lloc concret…
Encara no hi és.
Jo em considero un tècnic, en això. De donar idees. Si en un moment donat es pot començar a fer això i hi haguessin dos o tres llocs, sí que sentiria que se m’ha de demanar l’opinió, que jo he de donar l’opinió. Però evidentment no seria jo qui decidiria.
Us he demanat aquesta qüestió de l’externalització perquè m’ho heu posat en safata, però fent un mini parèntesi, dèieu que porteu tretze anys a Salut Mental, però vau arribar una mica abans, oi?
No, no. Jo vaig arribar al 2007. Si que els primers tres o quatre mesos era una jornada de tres dies. Jo tenia lloc de treball a Barcelona. Va ser coincidit amb el fet que deixava un dels llocs de treball de Barcelona, que curiosament era un treball que es pot considerar privat i públic alhora, perquè era l’atenció a mútues de funcionaris de l’Estat a Barcelona, que després em vaig trobar amb la sorpresa que la CASS d’aquí té una manera de funcionar molt similar. És a dir, és públic, pels funcionaris de l’Estat espanyol és públic, però la gestió la fan unes companyies d’assegurança privades, que aquí seria l’equivalent la CASS.
Però l’enganxa.
Vinc aquí només tres dies. M’agrada l’atenció personalitzada que trobo a salut mental a diferència de l’atenció que seria més pública de Catalunya, s’atansa molt al que jo estava acostumat i va ser, que ja ho havíem pactat, de deixar més hores de Barcelona i passar a fer quaranta hores a Andorra.
Per tant, ja teníeu contacte amb les persones que van muntar el projecte de salut mental al Principat.
La informació que tinc és que el projecte, a nivell tècnic, bàsicament el va muntar el doctor Pere Bonet, que és el mateix que ara està fent el pla de salut mental integral i drogodependències, conjuntament amb el doctor Joan Obiols. En marxar el doctor Bonet i continuar el doctor Obiols és quan es va aplicar una part d’aquest pla.
“Mentre hi hagi una pandèmia, plantejar-se que hi hagi un centre de mitja estada ho veig molt complexe. Ara, s’hi ha de començar a pensar, s’ha de començar a tenir lligat, s’han de fer alguns casos… però és possible que alguns dels recursos econòmics que haguessin pogut venir a Salut Mental, potser no podran venir. Els recursos també són limitats”
En certa manera és com si vostè arribés al final de la seva trajectòria professional i el servei estigués tancant una mica el cercle.
Són coses de la vida i jo no hi crec. Hi ha persones que li dirien que la vida evoluciona en cercles, que es van repetint les coses. En aquest cas ho sembla. I més encara pel doctor Pere Bonet. Jo no sé com va anar la situació. Però van contactar amb ell, el van contractar per fer el pla a partir de la realitat d’ara, jo penso que va ser un cert vist que havia vista la realitat fa vint anys, que va fer una planificació llavors, que l’atenció que es va fer, estructural s’ha mantingut, pràcticament, però és clar, s’han de fer altres coses. Més idoni que ell gairebé ningú més ho podia ser. Jo no el coneixia i sí que hem tingut moltes reunions tècniques ell i jo tot i que és ell que fa el pla. Hem compaginat molt bé, i per mi seria perfecte si després el ministeri decideix que continua sent-hi un període de temps per assessorar la implementació d’aquest pla que es pugui fer.
Vint anys del servei, tretze en què hi ha estat vostè… Òbviament, des del punt de vista objectiu tretze són menys que vint, però quins canvis, més enllà del servei, fins i tot des del punt de vista social, es poden percebre de llavors a ara?
Allí on s’ha notat molt molt més, i de fet la doctora Gemma García Parés ho ha potenciat molt i ha quedat clar que feia falta, era la part d’atenció psicològica. L’atenció psicològica, com que no entrava ni entra per la CASS, era un servei, és un servei, que fa el SAAS oferint uns professionals de psicologia amb una selecció prèvia. Però des del SAAS és impossible que es pugui assumir tota l’atenció psicològica del Principat d’Andorra. De fet no és la pretensió. En aquests moments, qualsevol psicòleg clínic que tingui un despatx legalitzat al Principat d’Andorra pot exercir la psicologia clínica de la mateixa manera que els que hi ha a l’hospital. En un moment donat la doctora García Parés va potenciar aquests serveis de psicologia que penso que han anat molt bé.
Posi’m algun exemple.
Per exemple, es va potenciar la psicologia al centre penitenciari, que potser s’entén que es faci des del SAAS mateix que a través de psicologia privada per dir-ho d’alguna manera; es van potenciar dos equipaments externs. Un és el SERCA, que és per atendre a nois i noies menors d’edat, però entre setze i fins i tot dinou anys amb dificultats de comportament però no ben bé, potser, amb malaltia. Aquest servei el porta Marta Alberch, a través del SAAS. Però bàsicament és una atenció psicològica, amb altres professionals allí però que no hi ha ben bé el psiquiatra. I després també hi ha el CRAC, que és un equipament del comú d’Andorra la Vella per assessorar, en el punt de trobada, per assessorar a nois adolescents preguntes amb un vessant psicològic. És possible que aquest model s’introdueixi en altres parròquies. Ja hi ha constància d’una parròquia que hi té interès i que aviat ens reunirem per fer-ho. És un exemple de demandes que són difícils que ho pugui cobrir la psicologia estrictament privada i que és més lògic que ho cobreixi la psicologia a través del SAAS.
Té vostè la sensació que dins de les especialitats sanitàries, la psicologia és el germà pobre i la psiquiatria és el que li ve després. Ho dic perquè les associacions que aglutinen els afectats per qüestions de salut mental fa molt temps que mantenen que se senten poc menys que abandonats.
Si parlem de l’àmbit sanitari, una de les especialitats de la psicologia seria la clínica. I en el model que hi ha a Andorra no hi ha un acord econòmic, per dir-ho així, amb la CASS i això ho està condicionant tot. A nivell de psiquiatria, som metges que hem fet l’especialitat de psiquiatria i cada especialitat té una part molt específica. I m’explicaré: els metges especialitzats en UCI necessiten un hospital i és impensable que puguin exercir fora. En canvi, els psiquiatres, com a metges d’atenció pública global, és pràcticament tot el contrari. Si es fa bé, l’atenció global, el 90% de l’atenció d’un psiquiatra no hauria de ser en un hospital. Hauria de ser una atenció comunitària. A l’hospital bàsicament hi hauria d’haver urgències, persones ingressades sobre les quals se’ns demani la nostra opinió, i persones ingressades específicament per atenció psiquiàtrica. Jo calculo que estaríem parlant del 10 o el 20% de l’atenció psiquiàtrica, ja no parlo dels psicòlegs, encara que seria similar. Els psicòlegs també fan atenció als ingressats, també fan interconsultes, o urgències de vegades.
Ja sé que vostè no és psicòleg, però que la psicologia no estigui convencionada, en relació amb l’atenció a la salut mental en general, li suposa un problema?
Jo penso que li està generant un problema molt important. El primer i més senzill d’entendre: a Andorra l’atenció que està convencionada amb la CASS també té un copagament. Dic això perquè no és així a tot arreu. Doncs actualment a salut mental, consulta externa, si una persona fa una visita amb un psiquiatra pagarà 9 euros. Si fa una visita amb un psicòleg, en no estar convencionada, paga 26. En aquests moments venir a fer una atenció a salut mental amb un psiquiatra o un psicòleg hi ha una diferència de cost de tres vegades més en el segon cas. Això ja pot estar condicionant segons quin tipus d’atenció. I aquesta visita del psicòleg d’aquí és un pagament molt subvencionat pel SAAS que segur que al cap de l’any el SAAS ha d’aportar diners per poder fer aquesta atenció. El que es recapta aquí específicament dels psicòlegs privats és menys de la despesa que té el SAAS. I a fora el preu és aproximadament del doble. Amb què ens trobem, ara. Doncs que només pel fet de no estar convencionat una persona ha de decidir que si va fora li costarà el doble que a l’hospital. I, a més, ha de triar si va al psicòleg o al psiquiatra.
Però no és el mateix.
No. Però els psiquiatres estem especialitzats, fins a un cert grau, en fer psicoteràpia, podem fer baixes, podem fer analítiques, podem fer ingressos… podem fer una sèrie de coses que és probable que hi hagi un subgrup de persones que si no li fa por que un psiquiatre li pugui prescriure medicació està decidint anar al psiquiatre i no al psicòleg al SAAS. Per un factor purament econòmic. Per tant ja està originant una certa càrrega de visites del psiquiatre que podria ser que no calgués.
Això els suposa un problema?
Els recursos són limitats, aquí i a tot arreu.
I els tenim molt limitats, els recursos?
Els recursos que tenim ara estan per a atenció, al tomb del 90 i al 100%. Si una persona ha de decidir pagar 9 euros o 26, i ara incideixo en aquesta cosa tan senzilla, pot ser que hi hagi un percentatge de persones que demani visita al psiquiatre i no al psicòleg.
“En aquests moments venir a fer una atenció a salut mental amb un psiquiatra o un psicòleg hi ha una diferència de cost de tres vegades més en el segon cas. Això ja pot estar condicionant segons quin tipus d’atenció”
Més enllà d’això, quin és el problema que més conflicte genera en el món de la salut mental al país Covid al marge?
És que justament el que estem començant a detectar més por, més angoixa, més preocupació en relació a la Covid i afegida a la situació que tingui la persona. Si ja estava fent tractament psiquiàtric per una clínica, si li pot fer por que li passarà la feina, la parella, com anirà tot l’entorn, si agafarà o no la malaltia… i no sé si ha estat casualitat o no últimament han ingressat unes quantes persones més de l’habitual amb addicció a l’heroïna. A Andorra només que atenguis tres persones més del normal ja és molt, eh. No puc dir que sigui una realitat consolidada però és un dels factors a tenir en compte. Persones amb dependència a drogues dures.
I a més, em parla d’una droga gairebé eradicada al país.
A veure, ja ho havíem detectat fa set o vuit mesos que havia augmentat el consum d’heroïna aquí i probablement també a Espanya. El que ens trobem ara és que han hagut d’ingressar dues o tres persones amb aquest consum. Estem preparats per atendre’ls. Però confinament, limitacions per l’entrada de droga a Andorra… tot això pot estar originant dificultats greus i pot ser que n’originin més.
Vol dir que es tracta de persones que consumien una droga més tova i que aquesta és més difícil d’obtenir i es passen a estupefaents més durs?
Suposo que és la barreja. El que se sabia és que ja fa de mig any a un any, que havia augmentat una mica, a Andorra i a Catalunya, les persones que consumien heroïna, sobretot inhalada. Pel que fos.
No se sap per què? Fa un any no hi havia la Covid.
Jo sóc incapaç de saber-ho. Ara, aquestes persones, durant el confinament, i amb unes limitacions socials… no sé com s’ho fan.
I és un perfil personal molt concret?
De moment hem trobat homes de trenta a cinquanta anys. És, entre cometes, una ramificació del confinament, que pot fer disparar l’ansietat de les persones. Si aquella persona ja tenia dificultats a nivell alimentari és possible que se li dispari més. L’anorèxia o la bulímia. Si tenia un component subdepressiu és més fàcil que augmenti la clínica cap a la depressió. Ara, no sabem com anirà, perquè constantment s’estan prenent decisions que implica l’atenció sanitària en els propers 10-15-20 dies.
“A l’hospital bàsicament hi hauria d’haver urgències, persones ingressades sobre les quals se’ns demani la nostra opinió, i persones ingressades específicament per atenció psiquiàtrica. Jo calculo que estaríem parlant del 10 o el 20% de l’atenció psiquiàtrica, ja no parlo dels psicòlegs, encara que seria similar”
L’‘efecte Covid’ us modifica gaire el programa d’actuació que us havíeu fixat?
Condiciona molt. Per una banda, perquè a nivell de reunions internes, reunions amb direcció, has de tenir present, molt, el present actual, que obliga a fer redistribucions de feina. I al mateix moment que has de pensar en el present, no pots oblidar prendre segons quines decisions a mig any o un any vista.
S’estan trobant, doncs, que persones que ja tenien algun problema, que se’ls agreugi. I altres que aparentment no tenien res és possible que se’ls dispari algun petit trastorn que no se sap on anirà a parar.
Ara torno amb allò que comentàvem de la medicina i la UCI. La psiquiatria, o la salut mental, és extraordinàriament influenciable per la societat. Molt. Per tant, les pors, les angoixes… i no només això. Si una persona queda a l’atur, si hi ha un problema de violència de gènere, de violència domèstica… poso només exemples. O si s’executa que ha d’entrar a la presó… Qualsevol situació social de pes pot tenir una gran repercussió en l’estat mental d’aquella persona. La situació actual totalment anòmala que estem vivint al Principat i a fora és lògic que comença a influir i influirà. Ara, el que és l’atenció dependrà del que vagi venint.
S’hauran de conjugar molts més factors dels que s’estaven conjugant fins ara i ja no era una situació fàcil. És probable que vostès necessitin més recursos de tota mena, humans, materials… en un moment en què ens trobarem davant d’una crisi econòmica.
Si fan falta més recursos en un sentit, però per confinament no cal en un altre, es pot compaginar. Ara, si això no fos el cas, sí que faria falta més recursos i estic absolutament convençut que a nivell del SAAS i del ministeri es miraria de compensar. Tinc la certesa que ho tenen molt present.
El confinament, primer, i la situació actual, potser, imposa restriccions que van en contra, suposo, de les necessitats d’algunes de les persones que necessiten ser ateses. Les persones necessiten una atenció presencial que no sempre es pot donar. O, almenys, que durant la primera onada no es va donar.
Durant la primera onada, el que vam fer a nivell presencial, va ser fer-la davant de tota aquella situació que es va considerar urgent. La doctora Gemma Garcia i jo mateix com a psiquiatres ens vam quedar a l’hospital. Sí que fèiem treball telefònic però assistíem a persones a qui li feia falta. I ara el que s’està fent i es potenciarà si convé és a nivell d’inferia comunitària. És a dir, hi ha algunes persones que, si convé -i estem parlant de trastorns mentals greus- es va al domicili i se’ls truca més vegades. Depèn de cada cas i de cada situació.
Quins són els trastorns i les patologies que més es donen al Principat, o que més es troben o s’atenen?
Separaria psicologia clínica o atenció psicològica i la psiquiatria. L’atenció psiquiàtrica es divideix com a concepte entre el trastorn mental greu i els trastorns que no són mentals tan greus. No em refereixo a persones amb drogodependència. El trastorn mental greu serien patologies com ara el trastorn bipolar, episodi depressiu major intens, trastorn d’esquizofrènia, trastorn delirant crònic… Són patologies greus, intenses. Afecta la persona, la família i el seu entorn. Pot afectar també molt a la societat fent infraccions legals i aquest tipus de situacions o de patologia sí que requereix una atenció multidisciplinar i, per tant, sí que necessita una atenció pública. És molt difícil que una persona amb trastorn mental greu o complicat, que es descompensa, un metge de capçalera ho pugui atendre.
“Qualsevol situació social de pes pot tenir una gran repercussió en l’estat mental d’una persona. La situació actual totalment anòmala que estem vivint al Principat i a fora és lògic que comença a influir i influirà”
Per què ho diu?
Ho dic perquè hi ha tot un tipus de patologia pròpiament psiquiàtrica que la pot atendre perfectament un metge de capçalera sempre i quan no arribi a aquell grau d’intensitat. Exactament igual que la diabetis. La diabetis un metge de capçalera la pot atendre però depèn de quina intensitat o situació podria ser que no i caldria recórrer a un endocrinòleg. Això passa amb totes les patologies. Quina és la patologia que solem atendre més? Bàsicament la que sol estar a tot arreu. Trastorns depressius, trastorns d’ansietat generalitzada, que és una patologia separada o que moltes vegades també, i parlo de freqüència i en consulta externa. Quins són els casos que ingressen més? Doncs no són aquests. Sol ser una persona amb trastorn bipolar que s’ha descompensat, sol ser un trastorn esquizofrènic que s’ha descompensat… una patologia molt freqüent és el trastorn límit de personalitat, moltes vegades associat a un consum de drogues, i després hi ha un grup de persones que té el que es diu una patologia dual.
A què es refereix?
A pacients que compleixen els criteris d’una addicció, per tant seria un pacient específicament d’UCA, però al mateix moment poden tenir o tenen, i per això se’ls diu duals, poden tenir deia un temps o una temporada molt llarga una altra de les altres patologies. Fixeu-vos-hi que estem parlant de dues patologies molt greus. Ara per ara no tenim problema per atendre-ho amb l’UCA integrada. Però sí que són casos que és molt més fàcil que requereixin d’un ingrés.
Quan començava a explicar la qüestió de les patologies ha deixat al marge les addiccions. És perquè ho consideren una altra via, una altra mena de trastorn?
La patologia específicament de dependència, específicament i pura, que és un percentatge X però què potser només és la meitat perquè l’altra meitat, insisteixo, tot i tenir una addicció molt potent i molt clara també té una altra patologia i li diem dual, l’enfoc és molt diferent. De fet hi ha llocs on el pressupost ve del ministeri encarregat dels serveis socials, per entendre’ns. Es fa un enfoc molt diferent, més comunitari, de teràpia de grup… Aquest va ser un dels motius, juntament amb d’altres, que durant molt anys la Unitat de Conductes Addictives (UCA) no estigués integrada plenament a Salut Mental, tot i que hi hagués molta relació. Des de fa un parell d’anys es va prendre la decisió d’integrar-la del tot i ara està integrada.
I així es pot donar una resposta millor?
Jo penso que, partint de la idea que la meitat de la patologia que veia i continuarà veient l’UCA és dual, segur que és molt millor. Si partim de la idea que la planta on ingressen és la mateixa, si els psiquiatres quan fan guàrdia acaben sent els mateixos… en la pràctica clínica ja calia treballar conjuntament. Doncs segur que anirà millor per als usuaris. I també ens va més bé perquè aspectes tècnics que havien desenvolupat pel seu compte a l’UCA, per petites parcel·les molt concretes però que funcionen molt bé, les incorporem a l’hospital de dia d’adults. I al revés també.
Aquesta barreja, per dir-ho així, de tractar patologies diverses, ha de redundar positivament en els usuaris, doncs.
Sí, però no és una barreja, eh. I perdó per la correcció.
No, no, endavant.
L’UCA té uns equipaments específics, la no UCA té uns altres equipaments específics, i excepte l’ingrés a planta, que sí que és la mateixa planta, però llavors el psiquiatra d’UCA és qui el tracta, el psicòleg d’UCA és qui el tracta… excepte situacions d’urgència, de caps de setmana… Hi ha una mica d’integració però són equipaments separats i conjunts alhora.
“Penso que l’atenció de menors, abans que la doctora Gemma Garcia creés tota aquesta estructura d’hospital de dia infanto-juvenil, ja hi havia la necessitat, però com que no havia existit mai… Una de les coses que sol passar és que quan hi ha una necessitat, si fas una atenció i la fas bé, sempre despertes una necessitat latent que hi havia”
Si aquí hi afegim els menors, la bola, per bé o per mal, s’acaba fent encara més gran.
Pel que fa als menors, per mi, l’únic inconvenient que hi ha és que quan es va haver de crear la unitat d’ingrés de menors d’edat, l’espai possible que hi havia per als menors tocava a l’espai d’adults. Per tant, a l’hora d’entrar a l’espai d’adults, el passadís és el mateix -però en el passadís en principi no hi ha ningú-, però després hi ha tres habitacions per menors d’edat i després també hi ha l’espai d’hospital de dia per a menors d’edat. Sí que allò lògic seria que la unitat d’ingrés fos a l’hospital però, probablement en un altre lloc. No hi ha gaire interferència però una mica n’hi ha. Però tot té els seus avantatges. Tot depèn de la capacitat de l’equip i de com es gestionen les situacions. De vegades una situació que no és la idònia la pots transformar en útil en un moment donat.
Hi ha més esclat de casos entre menors que no pas en adults? Sé que la pandèmia ho està canviant tot i més que ho canviarà, però just abans de l’esclat de la crisi sanitària hi havia tot un moviment molt sensibilitzat pel creixement de casos, incloses les addiccions, entre menors.
Penso que l’atenció de menors, abans que la doctora Gemma Garcia creés tota aquesta estructura d’hospital de dia infanto-juvenil, ja hi havia la necessitat, però com que no havia existit mai… Una de les coses que sol passar és que quan hi ha una necessitat, si fas una atenció i la fas bé, sempre despertes una necessitat latent que hi havia. Què vull dir amb això? Que ja hi havia necessitat, és cert. De vegades amb moments puntuals. Se solucionava cada cas com es podia i a partir del moment que s’ha anat creant una estructura consolidada és cert que cada vegada hi ha més necessitat d’atenció. I l’atenció infanto-juvenil és una atenció més complexa.
Què vol dir?
Posem una consulta externa. Un noi de disset anys, amb dificultats. L’atenció d’aquest noi, o de setze, probablement és més complexa que una persona de vint anys.
I només se’n porten quatre, d’anys.
Sí, però una persona de vint anys, i és només un exemple, perquè se m’entengui, si no vol rebre atenció, si no hi ha perill de terceres persones i no està en una situació d’incapacitat mental…
És adult, és major d’edat.
És adult, és major d’edat, i no l’atendràs si no vol venir. Amb aquests condicionants i encara que a la família li costi d’entendre. En canvi, un adolescent de setze anys, de catorze, posem de setze en avall, amb dificultats i complexitat, és clar, hi ha la família, i a més la família pot estar separada, per tant ja hi ha com dues famílies, que intervenen, que detecten unes necessitats, i demanaran aquesta ajuda. Aquest adolescent pot tenir dificultats a l’escola amb tot el que això vol dir, segons com hi pot haver alguna dificultat legal… És una atenció menys mèdica, en el sentit de medicació, i més d’intervenció de molts factors, i que aquests factors externs cadascú ho pot patir molt directament. No va a classe, o ja ha fet un delicte. O no fa cas als pares i a les tantes de la nit marxa i torna havent begut una mica… Fixeu-vos en la complexitat d’aquests adolescents. S’estan atenent molt millor. Però si hi ha més demanda també faran falta més recursos.
En els menors respecte dels adults hi ha més persones amb problemes latents no detectats?
No no. D’adults, ja per xifra de població, n’hi ha molts més.
Em referia a si hi ha menors o adults, amb problemes però que no se sap que els tenen perquè prefereixen no reconèixer-los o pel que sia.
En el cas dels adults, evidentment que hi deu ser, però deu ser molt menor del que pugui semblar. Qualsevol adult que demana una ajuda, a serveis socials, al servei d’ocupació… a la que té segons quina necessitat a Urgències tot i que sigui per una cama trencada, per un accident, de vegades a través de l’empresari que detecta que aquella persona acudeix al lloc de treball havent begut… la societat d’Andorra és una societat en què molts estaments públics o no tan públics, quan detecten una situació sanitària determinada posen en marxa uns recursos d’alerta, d’avís, a Salut Mental, o al metge de capçalera, i això funciona força bé. Després segur que hi ha, encara que jo ho ignoro, una bossa de persones a la qual li aniria bé una atenció. Però si elles no la demanen, la família no la demana… hi deuen ser però no ho sabem. És el que dic.
“Quins són els casos que ingressen més? Sol ser una persona amb trastorn bipolar que s’ha descompensat, sol ser un trastorn esquizofrènic que s’ha descompensat… una patologia molt freqüent és el trastorn límit de personalitat, moltes vegades associat a un consum de drogues, i després hi ha un grup de persones que té el que es diu una patologia dual”
I en el cas dels menors.
A nivell infanto-juvenil, és el que dèiem abans. La limitació, i quin és el límit, en el que aquell nen té una malaltia, o a aquell nen li aniria bé una ajuda determinada, posem de Salut Mental o d’un psicòleg de fora del SAAS, depèn moltíssim dels propis pares. Els pares poden tenir un grau de tolerància o d’atenció que depèn del pare. Dels pares. Poso un exemple.
Posi’l.
Un adolescent de disset anys que torna d’una festa d’amics -deixem al marge el confinament i la situació actual, eh-, i torna begut, per segons quins pares, això pot disparar totes les alarmes i per a segons quins pares, i ho dic en un nivell totalment sa, potser poden considerar que és una situació puntual que tots ho hem fet en alguna ocasió quan teníem setze o disset anys i no cal cap intervenció. Fixeu-vos amb la diferència.
Per a vostès, a més, deu ser un problema el fet que un percentatge X de la població, per com és el país, decideixi no recórrer a cap estructura mèdica del país i marxa fora, a Barcelona, a Tolosa, o a on sigui, perquè no se sàpiga què fa o deixen de fer i potser després, per algun fet social determinat, aflora aquella problemàtica aparentment inexistent.
Separaria la qüestió que em planteja en dues qüestions. La primera és que hi ha un grup de persones, greus, molt greus normalment, que s’atenen fora d’aquí, normalment a càrrec de la CASS, i que ho fan en centres amb els quals hi ha un acord. Aquestes persones la CASS, com a pagador en té coneixement, la majoria de vegades Salut Mental ho ha tramitat, se’ns envia una informació i són equipaments que potser en el futur els podrem tenir a Andorra o potser pel número de població mai no podrà estar aquí. Això seria un grup de persones que va a Catalunya i altres a França. El mateix que pot passar per un tema de traumatologia o altres patologies. Després, segur que hi deu haver un col·lectiu de persones que la família, els pares si fossin menors d’edat, han decidit en el seu moment que els atenguin fora d’Andorra. Aquests sí que no en tenim coneixement. També canvia molt. De vegades es pot tractar d’una persona que té un dèficit d’atenció que en el seu moment el va atendre una persona de molt prestigi de Barcelona, sense dir noms però referint-nos a situacions reals, que potser aquesta persona es visita dues vegades l’any, que li prescriu un tipus de medicació, i aquesta família prefereix anar allà per la confiança que li generen aquestes dues vegades l’any pagant o no pagant la CASS. I potser pel medicament va al metge de capçalera. Exemples de patologies greus.
Som-hi.
De trastorns severs o greus que siguin tractats fora d’Andorra, a mi se’m fa molt difícil d’imaginar a no ser que es tracti de persones d’un alt poder adquisitiu -el trasllat, la visita, visites freqüents, els recursos-… Si no és així és gairebé impossible. Ara, no ens enganyem. A Catalunya, a Madrid, a París, en totes les societats hi pot haver un subcol·lectiu de persones d’un poder adquisitiu suficientment elevat com per dir que aquell familiar, aquell fill o el que sigui, sigui atès en algun lloc fora d’aquell lloc. Pot anar a la Clínica Mayo. Això passa en cas de càncers i en altres casos.
En relació amb el primer dels grups que descrivíeu, aquells que es tracten fora però derivats per Salut Mental o per la CASS, aquesta conjugació d’atenció al país i derivació en centres estrangers, és la millor solució o s’ha de tendir, almenys per algunes patologies o addiccions, a poder disposar del recurs d’atenció al Principat? El famós CREI, per exemple.
Jo separaria una altra vegada dues parts diferents. Hi ha un col·lectiu que està atès a fora perquè necessita un ingrés de molts mesos o tota una vida. De fet hi ha persones que estan ingressades fora d’aquí, potser en una clínica psiquiàtrica de Lleida, i allí hi porten trenta o quaranta anys.
“Com més bona atenció es fa en un lloc, menys casos d’aquests hi haurà, però n’hi continuaran havent. Aquí a Andorra no ha existit mai un ingrés, un centre per ingressar, de mitja llarga estada. Per tant històricament quan hi ha hagut la necessitat s’ha hagut de fer fora. El pla integral de salut mental estic convençut que enfocarà que al Principat d’Andorra hi hauria d’haver aquests dos equipaments, un de mitja i un de llarga estada, que poden estar junts”
Hi ha casos d’aquests?
N’hi ha algun, sí. I sí que és cert que per molt bé que pugui fer l’atenció un centre de salut mental pública, sempre hi haurà una persona aïllada que per unes circumstàncies determinades necessita un ingrés de mesos, mitja estada, mesos anys, posem fins a tres o quatre anys, i amb menys freqüència, potser algú de per vida, en un centre psiquiàtric o posa-li el nom que vulguis. Això és l’excepcional però real. Com més bona atenció es fa en un lloc, menys casos d’aquests hi haurà, però n’hi continuaran havent. Aquí a Andorra no ha existit mai un ingrés, un centre per ingressar, de mitja llarga estada. Per tant històricament quan hi ha hagut la necessitat s’ha hagut de fer fora. Si el pla integral de salut mental enfoca, que estic convençut que sí, que al Principat d’Andorra hi hauria d’haver aquests dos equipaments, un de mitja o un de llarga estada, que poden estar junts, quan hi siguin, s’haurà de valorar cas per cas de la persona que potser fa deu anys, quinze anys a fora, si pot venir aquí. És molt traumàtic. Quan una persona porta quinze o vint anys en un centre s’ha acomodat a aquell centre però bé, s’ha de fer cas per cas i sobretot no hi hauria d’haver cap més cas d’ingrés a fora. Potser fora d’aquí hi ha 40 o 45 casos. A part d’aquest col·lectiu hi ha altres situacions que jo ho veig molt diferent.
De quines situacions parlem?
És patologia molt específica que requereix de centres molt especialitzats. Equipaments molt especialitzats que per a una població de menys de cent mil habitants no tenen cap sentit. Un trastorn alimentari greu -un de menys greu l’estem assumint encara que l’atenció segur que sempre podria ser millorable-, o un de molt greu, és impossible pensar que hi hagi un equipament aquí a Andorra per aquests casos, que requereixen de vegades ingressos de mesos en un centre especialitzat. Persones amb dependències de drogues de molt llarga evolució cronificats fa falta de vegades un ingrés d’un any o de dos anys en un centre que a la llarga li direm, si volem, comunitat terapèutica, que en principi també és impensable aquí a Andorra per una qüestió de números i de professionals de dedicació. Per tant és utòpic que una societat de cent mil habitants pugui fer totes les atencions de salut mental igual com és utòpic que pugui atendre totes les necessitats d’oncologia, de traumatologia, o de nefrologia. No hi ha cap especialitat que es pugui plantejar que amb cent mil habitants pugui atendre totes les situacions.
Què creu que dirà el pla integral?
Jo crec que definirà, vaja seria allò lògic, que fa falta un equipament de mitja i un de llarga estada amb el sentit que jo estic plantejant. I que tots els equipaments que es poguessin treure de l’estructura hospitalària, en aquest cas de l’hospital Nostra Senyora Meritxell, que tot el que es pugui fer a fora, sobretot perquè estaríem més inserits en la societat, i les dependències que usem ara les podria utilitzar l’hospital per a d’altres necessitats. Però aquest no seria el fonament. No és que l’hospital ens digui: ‘marxeu, que necessitem espai’. És just al revés: la idea és poder anar a fora. Fora de l’hospital.
Això no té res a veure amb el Centre de Reeducació Intensiva que ja està mig embastat.
D’aquest centre a mi ningú no me n’ha informat tècnicament què pretén, què vol… jo, del que m’ha arribat dels mitjans de comunicació, no acabo de tenir clar si és un equipament sanitari o si seria un centre tipus SERCA, que hi ha una petita part sanitària i fonamentalment té una vessant social… Per mi el sanitari, perquè ens entenguem, allí hi ha d’haver, per atendre-hi, per gestionar-ho, psiquiatres, i també voldria dir, concepte teòric, que la CASS paga. Si la CASS paga vol dir que té una prestació sanitària. Si la CASS no ho absorbeix no seria sanitari. Si no els fa falta cap psiquiatra tampoc no seria sanitari… però és que ho desconec.
És una mica sorprenent que no ho conegui vostè, perquè aquest equipament ja està més o menys embastat.
Jo estic al càrrec des de l’1 d’agost. Si no han contactat amb mi, si no m’ho han explicat, a mi em fa pensar, però és la meva idea i potser és just el contrari, però a mi em fa pensar que no és un servei amb pretensió sanitària. Però de veritat que no en puc opinar perquè no tinc cap informació oficial i extraoficial.
Em parlava de joves amb problemàtics tan agudes que fins i tot en alguns casos ja toquen la delinqüència. No sé aquests temes com els tracten vostès actualment.
El que conec d’altres societats, i de vegades hem fet servir Espanya com a lloc d’estada, que sí que hi ha equipament, i dic equipaments per dir-ho d’alguna manera, que no són sanitaris -hi pot haver una ajuda d’atenció social-, pensats per a menors d’edat amb conflictes vers la societat, que potser que alguna vegada hi intervingui la Batllia, amb situacions que originen molts problemes a la família, als germans, però que tècnicament no tenen una malaltia. Si no hi ha ben bé una malaltia sí que és veritat que no ha de ser un equipament sanitari i tot l’equipament i tota l’organització i tot es pot fer sense ser ben bé sanitari.
Pel que diu, que alguns joves no tinguin una bona conducta no vol dir que hi hagi trastorn de conducta.
La paraula trastorn de conducta ja parla per si sola. Aquella conducta d’aquella persona no és la més correcta per la societat, no és la més correcta pels pares, per a l’escola, però moltes vegades no vol dir que hi hagi una malaltia al darrere, que no vol dir que si hi ha psicòlegs especialitzats, en aquest cas posem en menors d’edat, puguin ajudar els nens i puguin ajudar també la família, i la policia, o si estiguessin al CAI… però no voldria dir que tinguessin una malaltia. El SERCA és un equipament a aquests nivells. I qui ho porta, encara que sigui a través de Salut Mental, és bàsicament una psicòloga. I hi ha un educador, un infermer… Algunes d’aquestes persones, però no totes, sí que van al psiquiatra infantil.
“De trastorns severs o greus que siguin tractats fora d’Andorra, a mi se’m fa molt difícil d’imaginar a no ser que es tracti de persones d’un alt poder adquisitiu -el trasllat, la visita, visites freqüents, els recursos-… Si no és així és gairebé impossible”
Que hi hagi equipaments tutelats per dir-ho d’alguna forma per institucions diferents -penso en el programa de Joves en Inclusió, penso en l’Escola Meritxell, el mateix CAI- i equipaments espargits és bo o hi hauria d’haver alguna mena de coordinació des del servei de Salut Mental, una coordinació global?
Penso que no… encara que hi ha un cert grau de coordinació que ja la tenim, sí. Em vull explicar. Tota societat, agafem ara Andorra, i en lloc de cent mil habitants posem-li deu milions. La necessitat d’un CAI, o equivalent, hi és i existeix. L’equivalent de l’Escola Meritxell hi és, com a necessitat. Són organismes autònoms que compleixen la seva funció. N’hi ha que ho fan des de fa molts anys i nosaltres ajudem amb el que podem. Per exemple a l’Escola Meritxell, com que hi ha un nombre més gran de persones, sí que hi va un psiquiatra allà a atendre. Una vegada al mes atén perquè s’ha considerat més rendible a l’Estat que es desplaci especialista allí que no pas que cadascuna d’aquelles persones s’hagi de desplaçar aquí.
El cas del Cedre seria el mateix?
Sí, el Cedre és igual. El Cedre és una residència assistida, en aquest cas, on hi solen entrar persones de tota mena però amb afectació força física i algunes psíquica prèvia, potser. Històricament també es feia el mateix. Amb una ambulància, de vegades amb un acompanyant, amb un informe, arribava el dia que tenia la consulta externa a Salut Mental. Des de fa un temps, i també a partir del treball realitzat per la doctora Garcia Parés, el que es va fer va ser al revés. Era més operatiu que un psiquiatre anés allà. Un psiquiatre un cop al mes hi va, fa les trucades, fa el que calgui, independentment que hi hagi un geriatra. Nosaltres intervenim en la vessant psiquiatra com un altre pot intervenir més en la part traumatològica. És un col·lectiu suficientment nombrós que justifica que l’especialista es traslladi a allà. Anant-hi nosaltres, jo crec que amb el mateix període, en un matí, per exemple, imaginem-nos l’estalvi que es fa en no haver de venir cadascun dels residents cap aquí.
Sobre aquests aspectes de coordinació també hi ha d’incidir el pla integral de salut mental?
El pla integral el fa un sol metge, un psiquiatre que porta molts anys gestionant tota la part de Manresa, amb la qual cosa domina tota la part de planificació i també la de gestió, entenc que aquesta persona ha parlat amb moltíssims professionals i amb molts estaments que no són ben bé professionals però que hi han de dir la seva, i ell ha fet una fotografia de la realitat, i a partir d’aquesta fotografia donarà la visió de com està i com hauria de ser a nivell global. Jo crec que per concretar-ho més aquí sí que hi hauran d’intervenir molts més altres actors.
Quan hauria d’estar llest, tot això?
Jo penso que s’està en la fase en què el pla integral globalment està acabat i els ministeris afectats n’han d’informar. Després, i parlo des de la globalitat, a nivell de fora, com més formacions polítiques l’assumeixin, millor. Perquè hem d’establir cap a on volem anar. De les diferents possibles planificacions d’una salut mental pública, i potser integrant alguna cosa privada, què es vol. A nivell global. Quan això estigui decidit, quan els polítics hi acabin de dir la seva, llavors vindria la part tècnica. Imaginem-nos, i és només imaginar, que quedés aprovat un centre de mitja i llarga estada. Aquí ja s’hauria de concretar més quantes persones, de quina manera, quin pressupost, quan ho posem en marxa…
Quan esperen que els arribi aquesta feina?
Si no es fa cada pas quan toca, tots els passos que vinguin després són hipòtesis. El primer pas, crec jo, hauria de ser el moment que els partits polítics puguin donar l’opinió.
Fent un símil amb la Covid, que diuen que els resultats de les mesures no es comencen a notar fins al cap de quinze dies, els resultats del ‘pla Escoter’ quan els començarem a notar?
És que dependrà, o en part pot dependre, del coronavirus. La decisió de fer aquest pla ja hi era abans de la pandèmia. Es va aturar una mica, però es van fer entrevistes telemàtiques per part de qui les havia de fer, es va anar avançant però tot s’ha alentit. Però mentre hi hagi una pandèmia, plantejar-se que hi hagi un centre de mitja estada ho veig molt complexe. Ara, s’hi ha de començar a pensar, s’ha de començar a tenir lligat, s’han de fer alguns casos… però és possible que alguns dels recursos econòmics que haguessin pogut venir a Salut Mental, potser no podran venir. Els recursos també són limitats.
Veurem més addiccions telemàtiques, per culpa del coronavirus, i no només en gent jove?
És possible, és possible. A veure, les persones que tenen una addicció forta i intensa, telemàtica com ha dit, el que és molt preocupant en general, és el pre-adolescent, adolescent, post-adolescent… a partir de certa edat hi ha persones que tenen una addicció… Ara parlant en un altre nivell, què passarà si s’obre un casino a Andorra en una situació que no hi hagi pandèmia. Hi haurà més addiccions al joc o no…
Li han demanat parer?
Jo porto pocs mesos. Jo entenc que això va ser una decisió política en uns altres nivells, per uns altres motius, però és un exemple.
Ara els demanaran opinió sobre el cultiu del cànnabis.
La meva opinió del cànnabis és que hi ha uns llocs on es cultiva, de forma controlada, molt controlada, Suïssa és un dels llocs, amb els cultivadors els deu donar un benefici econòmic, aquí a Andorra segurament seria una planta fàcil de cultivar, donaria benefici econòmic a unes persones, i si funcionés normal, quan ja funcionés, ningú no es recordaria que aquí es cultiva. Si sortís molt que aquí es cultiva, seria gairebé una promoció del consum, de manera indirecta. El casino és una altra situació.
“Si hi ha casino hi haurà d’haver més recursos en salut mental, perquè és clar, hi haurà més gent d’Andorra que s’hi posi i creï addicció, i gent de fora que també. Veig més perillós el casino que el cultiu de cànnabis”
Més perillosa?
Jo sí que ho veig perillós. Si hi ha casino hi haurà d’haver més recursos en salut mental, perquè és clar, hi haurà més gent d’Andorra que s’hi posi i creï addicció, i gent de fora que també, i que potser que haguem d’atendre alguns casos com un intent de suïcidi després de perdre uns diners… el que passa als casinos.
Acabo. Ara que vostè em parlava de suïcidis, no sé si és llegenda urbana o no, que al Principat hi havia un índex molt elevat d’autòlisis consumats. És llegenda urbana o hi ha uns indicadors que ho avalen?
Jo tinc la impressió que és força llegenda urbana. Un dels grans problemes d’Andorra pel nombre de població és que quan un fet passa seguit unes quantes vegades és fàcil que et quedi en l’imaginari que aquella situació és molt freqüent. Hi ha intents, hi ha suïcidis consumats, però no tinc dades, però no tinc la impressió que més que a Barcelona o en una ciutat gran. El que ens trobem, a diferència d’altres ciutats, i té una relació indirecta amb el suïcidi, és que sí que hi ha un percentatge de la població més alt que potser no té l’aixopluc de la família.
Hi ha un problema de xarxa social.
De xarxa familiar, però la tendència a tot arreu és anar disminuint aquest ajut de la família. Això és potser el que jo veig al Principat. Que hi ha més immigrant, si volem treballador, que algun sí que tenen germans, però n’hi ha que no. Però vaja, les ciutats grans són molt similars.
Comentaris (4)