No sóc ni epidemiòleg ni metge, tot i això tinc alguna noció sobre biologia. En el present text vull plantejar un seguit de dubtes que tinc sobre l’estudi d’immunitat d'Andorra amb l'objectiu de fomentar debat científic. La informació de l’estudi a Andorra l'he obtingut de diferents mitjans de comunicació o de xarxes socials. Si no és prou exacte o m'equivoco en algun punt, demano disculpes anticipades. 

En primer lloc, vull agrair l'esforç del Govern. Al meu entendre ha hagut de prendre decisions difícils. El baix nombre de contagis i la corba lineal suggereixen que el Govern ha pres les decisions en el moment adequat. 

L’estudi d’immunitat permetrà aportar més llum sobre el SARS-CoV2 a Andorra i per tant, preparar al Govern per un futur immediat. La prova consisteix en utilitzar tests basats en l’immunocromatografia de flux lateral per la detecció qualitativa d’anticossos (IgM/IgG) contra el SARS-CoV2. El disseny experimental consta de la repetició de la mateixa prova (mateix test i mateixa casa comercial) al cap de 15 dies. L’estudi té els següents objectius: 

1. Aixecar les limitacions de forma segura.
2. Aïllar selectivament els casos positius (per nucli familiar). 
3. Identificar nous casos i punts d’infecció.
4. Reactivar l’economia.
5. Disminuir la transmissió. 

El test ha de permetre classificar en tres grups a la població per la Covid-19: 

• Persones que ja han passat la infecció: IgM negatiu/IgG positiu.
• Persones que no l’han passat: IgM/IgG negatius.
• Persones que l’estan passant: IgM postiu/IgG negatiu o IgM positiu/IgG positiu. 

L’estudi d’immunitat permetrà aportar més llum sobre el SARS-CoV2 a Andorra i per tant, preparar al Govern per un futur immediat

Es tracta d'un estudi d’immunitat molt ambiciós. Per tal que aquest tingui èxit, una de les claus serà la identificació del major número de pacients asimptomàtics actuals a Andorra. És a dir, persones sense símptomes però infectats i portadores amb el virus SARS-CoV2. Com que aquests individus no tenen símptomes, no acudeixen al sistema sanitari i per tant no estan identificats. Són els ‘transportistes’ perfectes pel virus. 

Encara no hi ha evidències científiques que expliquin perquè una part de la població és asimptomàtica al virus. Actualment hi ha diferents hipòtesis; una d'elles podria ser rellevant per aquest estudi. És possible que els asimptomàtics no presentin símptomes perquè la resposta immunològica es basa principalment en el sistema innat i per tant no produeix grans quantitats d'anticossos (inclús en alguns casos és possible que no es desenvolupin els limfòcits B memòria). Si aquesta hipòtesi es compleix en un percentatge significatiu d'asimptomàtics, el test actual tindrà grans dificultats per identificar aquests individus. 

Una altra limitació relacionada amb els asimptomàtics, és que els fabricants dels tests (de cases comercials que he consultat) no informen de la fiabilitat dels asimptomàtics. Normalment, els tests han estat provats amb una petita cohort de 100-200 persones, alguns sans (sense IgM/IgG) i altres que sí que han passat la Covid-19 amb simptomatologia greu o moderada (amb grans quantitats de IgM/IgG contra SARS-CoV2). Per tant, el fabricant no mostra dades clares sobre els asimptomàtics; és probable que la sensibilitat baixi de forma significativa en aquests casos. 

Sigui com sigui, és possible que no es pugui identificar de forma completa els asimptomàtics que són portadors de SARS-CoV2, com he dit abans, subpoblació clau per aïllar selectivament els casos positius i identificar nous casos i punts d'infecció. 

Es tracta d'un estudi d’immunitat molt ambiciós. Per tal que aquest tingui èxit, una de les claus serà la identificació del major número de pacients asimptomàtics actuals a Andorra. És a dir, persones sense símptomes però infectats i portadores amb el virus SARS-CoV2. Com que aquests individus no tenen símptomes, no acudeixen al sistema sanitari i per tant no estan identificats. Són els ‘transportistes’ perfectes pel virus

Si deixem els asimptomàtics i ens centrem amb els individus IgM negatiu/IgG positiu (que ja han passat la Covid-19): alguns articles científics, no descarten la possibilitat de trobar partícules virals especialment en els pacients greus. Per tant, individus amb simptomatologia greu no es podrien classificar com individus que ja han passat la infecció només amb la prova d'immunitat. Per aquests casos és una limitació més teòrica que real, ja que els individus greus estaran localitzats a l'hospital. Doncs, el dubte podria vindre amb els individus que tinguin IgM negatiu/IgG positiu i simptomatologia moderada o lleu: no tinc clar si algun d'aquests individus presentaran partícules virals. Es realitzarà RT-PCR a tots aquests individus? Desconec si el disseny experimental contempla la utilització de la RT-PCR com a mètode de detecció viral per aquests casos. 

Un altre punt important és l'especificitat del test. Els fabricants consultats no poden certificar que les IgM/IgG detectats pels kits són específics per el SARS-CoV2, és a dir el fabricant no demostra l'absència de reactivitat creuada amb algun altre coronavirus (és possible que els adquirits pel Govern tinguin en compte aquest punt). Si es dóna la reactivitat creuada que és quan el test identifica anticossos contra altres virus similars al SARS-Cov2, obtindrem resultats sobreestimats (no oblidem que alguns estudis situen els coronavirus com els responsables del 10-15% dels refredats comuns). 

Segons l'experiència a la Xina, les IgM són detectables a partir dels 10 dies de l'inici dels símptomes i les IgG a partir dels 12 dies. És a dir només 2 dies més tard que les IgM. Probablement la segona ronda d'anàlisi és a causa d'aquest impàs de temps. És a dir, aquesta segona ronda serveix per identificar els infectats que ja han desenvolupat anticossos IgM/IgG i que fa 15 dies no els presentaven. Però en aquest cas és una roda infinita: 15 dies després de la segona ronda s'hauria de fer una tercera ronda de proves i així fins a l'infinit o com a mínim fins que hi hagi un antiviral efectiu o una vacuna comercial... Crec que aquesta és una limitació intrínseca del mateix estudi; si s'accepta aquesta premissa, es podria fer una sola ronda (quan el número de nous infectats sigui estable i el més baix possible) obtenint els mateixos resultats. 

Si només es fes una sola obtenció de mostra el preu es redueix a la meitat (els tests es podrien guardar per un futur estudi epidemiològic, per possibles nous brots o estudis dinàmics d'immunitat). Tot i així no podem oblidar les persones en fase inicial de la infecció (IgM positiu/IgG negatiu o IgM positiu/IgG positiu) que haurien de ser tractats pels clínics pertinents. 

Queda per tractar la immunitat generada contra el SARS-CoV2. Encara no he trobat cap publicació científica robusta que demostri la capacitat de neutralitzar el virus amb els IgG produïts de forma natural. Tots tenim l'esperança i fe que sigui així, però ara mateix no es pot afirmar. Actualment hi ha molts interrogants del SARS-CoV2 i la immunologia associada. Desconec si hi ha algun epítop immunodominant que permeti la immunització, ni si és necessari un títol específic d'anticossos, el temps que aguantarà la immunització... Per tant a dia d'avui crec que no es pot afirmar que les persones amb IgG positiu contra el SARS-CoV2 no tindran futures infeccions (incloent-hi infeccions lleus asimptomàtiques), i no es pot descartar que puguin disseminar el virus amb una reinfecció. 

Parlem molt del cribratge però no es parla de reforçar o trobar noves maneres d'identificar els portadors del virus. L'estudi epidemiològic és un primer pas per la tornada a la normalitat però no és la solució a l'epidèmia

Tots els estudis tenen les seves limitacions i encara mes si és un estudi d'un fenomen completament nou. En aquest text només consten algunes qüestions que considero importants en un disseny experimental. Segurament aquestes entre altres estan incloses en el projecte tècnic. Personalment, m'agradaria que es publiqués per tal de poder clarificar totes les incògnites. A més, crec que tots els estudis que afectin la població i finançats per administracions públiques s'haurien de publicar tant els dissenys tècnics com els resultats. 

Sigui com sigui, no pretenc desanimar a la població a fer el test. El punt més important és la participació ciutadana. Com més alta sigui, més probable serà que trobem més asimptomàtics i per tant, frenar futurs brots. A pesar de les possibles limitacions que pugui tenir el test o el disseny experimental és importantíssim que tots intentem fer-nos la prova; és l'única manera d'intentar controlar el virus. 

M'agradaria fer una última reflexió. A causa de diferents variables és possible que no eliminem completament el virus (aquesta afirmació té una gran acceptació científica) i per tant no podem descartar la presència futura del SARS-CoV2 en les nostres vides. Si es confirma aquest escenari crec que serà de vital importància especialitzar-nos a identificar nous brots de forma efectiva (en cas contrari probablement haurem de tornar al confinament). Parlem molt del cribratge però no es parla de reforçar o trobar noves maneres d'identificar els portadors del virus. L'estudi epidemiològic és un primer pas per la tornada a la normalitat però no és la solució a l'epidèmia. No crec que permeti una reobertura completament segura però és la millor carta que podem jugar. Ara bé, si no ens preparem per identificar els nous brots és probable que tornem al confinament.