Primerament, voldria demanar-li de manera introductòria en què consisteix un servei de farmàcia hospitalària. Quines són les seves funcions en comparació a una farmàcia de carrer?
Nosaltres som un servei assistencial i estem circumscrits al que seria el pacient que té contacte amb el món hospitalari, és a dir, el pacient ingressat o el pacient que entra per urgències. També, però, assistim el pacient que està vinculat a la institució hospitalària, un pacient que necessita una atenció farmacològica més important que aquella que és estàndard, és a dir, una dispensació vulgar, una recepta. Seria fer el seguiment, doncs, de tractaments que són més complexos. A banda d’això, que seria un treball intern –per això parlem de farmàcia hospitalària–, també oferim atenció farmacèutica a pacients externs d’alta complexitat que necessiten rebre tractaments d’altíssim cost. Són tractament que impliquen medicaments que, legalment, es consideren d’ús hospitalari. Estem parlant, en aquest cas, d’uns 800 pacients a Andorra, entre pacients oncològics externs i no oncològics. També, a més, cobrim els centres sociosanitaris o d’ingrés que estan adherits al SAAS: el SAAS, l’Albó, la Clínica Verge de Meritxell, la residència Sant Vicenç d’Enclar... Tenim, doncs, una població interna i una població externa. Els externs, però, reben una atenció com si els tinguéssim aquí, a la sisena planta. Treballem també –no vull oblidar-me’n– amb el centre penitenciari: som la seva farmàcia i els subministrem la medicació. També són pacients que tractem com si estiguessin aquí. Aviat, a més, sumarem una nova residència a tot aquest grup de centres adscrits. Estem, per tant, cobrint pràcticament la totalitat del pacient institucionalitzat.
Entenc que les institucions no adscrites funcionen amb acords amb farmàcies de carrer.
Sí, funcionen a través d’una dispensació o subministrament estàndard de medicació. El nostre treball amb les institucions externes es basa en un interès mutu. I m’oblidava un altre dispositiu nou: l’hospitalització a domicili. És a dir, els pacients que estaven ingressats i que ara passen a ser tractats estant ja al seu domicili. Fan vida més o menys normal, la que els permet la seva malaltia. És la idea de ‘l’hospital líquid’. El pacient està a casa seva i nosaltres li donem la medicació com si estigués en una habitació de l’hospital. En lloc d’anar, doncs, a la farmàcia de carrer, venen a la nostra. Això també permet un seguiment del compliment del tractament.
Tots aquests medicaments –especials, personalitzats…– tenen un alt cost.
Exacte. Són tractaments que reben pacients oncològics i no oncològics. Perquè també tenim pacients de fibrosi quística, pulmonar…
“Som un servei assistencial i estem circumscrits al que seria el pacient que té contacte amb el món hospitalari, és a dir, el pacient ingressat o el pacient que entra per urgències. També, però, assistim el pacient que està vinculat a la institució hospitalària, un pacient que necessita una atenció farmacològica més important que aquella que és estàndard, és a dir, una dispensació vulgar”
Quin pes té el centre penitenciari respecte del volum de feina del servei de farmàcia?
En aquest moment, tenim ateses seixanta persones –seixanta reclusos; no són pacients pròpiament– a qui donem medicació diària. Medicació per a malalties cròniques. Per tant, el pes que tenen respecte de tota la nostra activitat és inferior al pes que poden tenir els pacients externs complexos o els que atenem a l’UCI. El centre penitenciari, però, sí que implica una feina constant per aquest marc de pacient crònic. Aquests seixanta reclusos representen, de fet, un 25% de tots els pacients crònics institucionalitzats que atenem.
Tota aquesta varietat de pacients i la seva distribució en diferents institucions requereix un control exhaustiu elevadíssim per garantir la seguretat del subministrament.
Treballem amb un sistema molt robotitzat. Tenim, per una banda, la feina intel·lectual, la de validació de la prescripció, que tot estigui prescit correctament, que no hi hagi cap dosi que s’escapi del rang terapèutic, que no hi ha interaccions importants… Quan tot això està quadrat, passem a la producció. I la producció la tinc robotitzada a través d’un sistema molt modern. Un sistema de control que detecta els errors. Per exemple, si s’ha intercanviat una pastilla per una altra, si hi ha una equivocació.
Això li volia demanar: com es garanteix la seguretat dels medicaments?
Bé, nosaltres des d’aquí dispensem medicaments. És a dir, els enviem a un lloc, a un punt final que és el que administra. Tot està informatitzat, però. Tot està sotmès a una traçabilitat absoluta. La traçabilitat ens garanteix dues coses. La primera és que tu, com a humà, no puguis enganyar el sistema, no puguis fer-ho d’una manera diferent, a la teva manera. En un sistema traçable, has de seguir el circuit establert. Per això, precisament, podem dir que ho tenim tot sota control. Això no vol dir, però, que no existeixi l’error humà, però el sistema permet que el medicament arribi controlat al punt final. Cada 24 hores refresquem els enviaments, de fet. Així que si hi ha hagut algun canvi en la medicació, el subministrament queda ràpidament actualitzat. Un cop arriba al destí, una infermera pot consultar virtualment l’administració que cal fer del medicament. I si hi ha algun canvi, la infermera pot reflectir-ho tot en la història clínica electrònica, que pot ser consultat per qualsevol professional: infermers, metges o pel servei de farmàcia. És tot transparent per a tots.
Transparent i precís.
Absolutament. Una traçabilitat màxima.
Quina autonomia farmacèutica té Andorra? Té autonomia? Hi pot haver un cert desabastiment?
Nosaltres som un país que no tenim producció ni laboratoris. Per tant, depenem dels països veïns. Depenem d’Espanya i de França, bàsicament. I quan hi ha desabastiment en un dels dos països per què hi ha desabastiment a escala mundial, nosaltres, és clar, ens veiem afectats. Ara bé, tenim un avantatge que és que sense indústria farmacèutica, si hi ha desabastiment d’algun medicament, podem anar, de forma autònoma, a buscar-lo a Alemanya, Suïssa o el Regne Unit. És complicat, però podem fer-ho i ho fem. Com a hospital, però, procurem tenir la mínima afectació de desabastiment. D’altra banda, tenim un desavantatge, un inconvenient: el fet de no tenir un altre hospital al nostre voltant, un centre sanitari proper dins de les nostres fronteres, no podem accedir a un sistema de préstecs, que és una manera de funcionar dels hospitals de la resta de països. Per exemple, si tu portes la farmàcia de l’Hospital Vall d’Hebron –a Barcelona– i et falta un medicament, pots demanar-lo a l’Hospital Clínic, que te’l proporciona. Després, tan aviat com t’arribi, el retornes. Nosaltres no podem gaudir d’això perquè tenim unes fronteres i les fronteres no són transparents per als medicaments.
Han hagut de demanar, doncs, medicaments a altres països que no són Espanya o França.
Sí, hi ha hagut episodis d’aquests. Tenim molt bona relació, per exemple, amb Alemanya, on tenim un majorista –una central farmacèutica– que treballa amb altres països d’influència alemanya, com ara Dinamarca. Ens poden fer arribar, doncs, des de Dinamarca un medicament alemany. Alemanya ens el trasllada. Després, és clar, un cop arriba, cal traduir el prospecte. També tenim un proveïdor al Regne Unit. I un altre a Suïssa, on tenim un contacte molt bo. La garantia de seguretat que ens proporcionen tots aquests majoristes és total. S’ha de tenir molta cura pel producte. En aquest sentit, hem de garantir que el producte sempre és legítim, legal i autèntic.
Hi ha casos actualment de desabastiment d’algun medicament?
N’hi ha, és clar, però això no vol dir que hi hagi carència absoluta de producte. Cal dir, però, que l’impacte del desabastiment a Andorra potser no es pateix tant com en els països del voltant. Això és així perquè, a banda de la política que tenim de ‘just-in-time’ per no tenir estoc que caduqui, treballem amb un ‘turnover’ de revisió molt exhaustiva per la situació que tenim: país petit sense indústria i sense préstecs. Això permet que jo ja m’hagi avançat i fet la compra.
“No és que només incrementi el preu del pa: la medicina avança, els tractaments són més innovadors i, per tant, els tractaments són més cars. També cal apuntar que hi ha millors diagnòstics i això significa, alhora, més població diagnosticada. Població susceptible de ser tractada. I hi ha un altre factor que influeix en l’augment d’aquesta despesa: la cronicitat”
No us permeteu badar en cap moment, esteu al damunt de l’estoc permanentment, en comparació a hospitals que tenen altres recursos d’abastiment com ara el préstec.
Totalment. Si no tens una indústria que et sosté… A Espanya, per exemple, treballen amb un marge més relaxat, cosa que no vol dir que no estiguin pendents de l’estoc que els queda. Però disposen d’un marge d’actuació més àgil. Aquí, quan venen nous farmacèutics a treballar –i tots venen d’Espanya perquè amb els sous de França no podem competir–, la primera cosa que els dic és que la farmacologia és la mateixa a tot el món, però el que no és igual és la gestió i la tensió. Per tant, quan entra un tractament que és poc freqüent, hem d’estar molt atents, alerta. He de destinar tota l’atenció. Cal fer una gestió d’estoc ràpida perquè podem tenir un problema si no es fa així. Aquests és un dels escenaris més complexos que podem arribar a gestionar més enllà de la complexitat assistencial que implica preparar una quimioteràpia o administrar un tractament complicat, que són feines que requereixen coneixement. El que demana el control precís de l’estoc és alerta i això genera tensió. La tensió del subministrament.
Quins fàrmacs falten més sovint?
Bé, les carències són molt puntuals sempre. No són sovint, diguéssim. No podem dir que sempre falten antibiòtics. En aquests moments, tenim dues tensions de subministrament. Ara, ens falta penicil·lina G sòdica, que és un medicament molt antic. I hem de ser prou àgils per buscar alternatives. Alternatives a la penicil·lina G sòdica no n’hi ha, però si els que gastem és penicil·lina G sòdica de cinc milions, potser en puc aconseguir dosis d’un milió i comprar-ne cinc. En tindré, al final. El sistema robotitzat, però, continuarà dient que no penicil·lina G sòdica si el que té registrat és la de cinc milions. Per això és important no deixar-ho tot en mans de les màquines. Hem de ser, doncs, àgils, buscar alternatives, productes que et donin la mateixa resposta. Tenim, també, de vegades, problemes amb el subministrament d’estupefaents pel tractament del dolor perquè la seva gestió és complexa. És una gestió centralitzada que requereix unes tramitacions burocràtiques que no fem nosaltres. I això ens deixa algunes situacions de dificultat.
La despesa de medicaments augmenta any per any?
Sí. I és normal, de fet. No és que només incrementi el preu del pa: la medicina avança, els tractaments són més innovadors i, per tant, els tractaments són més cars. També cal apuntar que hi ha millors diagnòstics i això significa, alhora, més població diagnosticada. Població susceptible de ser tractada. I hi ha un altre factor que influeix en l’augment d’aquesta despesa: la cronicitat. És a dir, els tractaments crònics per a pacients que pateixen malalties que no són curables, però als quals cal millorar-los les condicions de vida. Això, innegablement, augmenta la despesa.
Ara que parlava de despesa i d’innovació: els tractaments més avançats són sostenibles? Ja ha dit que el seu cost altíssim.
Bé, el que crec que és important per definir la sostenibilitat és saber si la relació que hi ha entre el benefici que rep el pacient i el seu cost s’inclina cap al benefici. Això és sostenibilitat.
El resultat, doncs.
Si jo tinc un medicament que té un resultat pobre en el pacient, no serà sostenible, sigui quin sigui el seu preu, sigui més innovador o més vell. S’han de deixar d’utilitzar medicaments que no aporten valor terapèutic. S’ha d’apostar per medicaments que aporten valor terapèutic amb evidència, que són els garanteixen sostenibilitat. Per tant, tot i el seu elevat cost, els tractaments innovadors són sostenibles si aporten benefici al pacient.
Aquests tractaments innovadors són més cars a Andorra o tenen el mateix preu que als països veïns?
Si nosaltres comprem a Espanya, anem a preu d’Espanya perquè és el preu que ens factura. Si anem a França, paguem el preu de França. I amb la resta de països, igual. No es paga, per tant, ni més ni menys. Paguem el preu del país d’origen. Preus oficials.
Finalment, voldria saber quines lliçons van extreure de la pandèmia quant al control de l’abastiment, de l’estoc?
La lliçó que vaig aprendre és que calia garantir la disponibilitat d’una sèrie de medicaments que són de vida o mort per al pacient. Així, vaig establir un estoc d’emergència o crític que ens va donar autonomia a tres mesos vista. Un estoc que era impossible trencar. No són molts medicaments, però són aquells amb què es juga la vida el pacient. La segona lliçó que vam aprendre és que hem de tenir una relació molt estreta amb el ministeri de Salut. I la tenim. Una col·laboració absoluta perquè, alhora, el ministeri pugui cooperar al màxim amb ministeris d’altres països veïns. En aquell període, vam haver de ‘tirar’ de bones relacions, de diplomàcia. Tant per part de Salut com d’Exteriors. Són dues lliçons que encara tenim molt presents.